推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

　　南京農(nóng)業(yè)大學張兵教授主持完成的國家社會科學基金項目《推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度研究》（項目批準號為07BJY097），最終成果為研究報告《推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究》。課題組成員有：王翌秋、孟德鋒、呂美曄、王舒娟、楚永生、曹陽、汪晶晶、林元潔。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是當前我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要內(nèi)容，也是我國醫(yī)療服務體系的重要內(nèi)容。在當前農(nóng)村居民“看病難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度承載著減輕農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟負擔、促進醫(yī)療衛(wèi)生資源利用公平、促進居民健康水平等歷史使命。我國政府從2003年開始在300多個縣試點實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年進入全面推廣階段，從目前該政策的實施情況來看，運行較為順利，在全國農(nóng)村地區(qū)實現(xiàn)了90%以上的覆蓋率，國家補貼金額逐年提高，患者醫(yī)療支出報銷比例也逐步提高，越來越多的農(nóng)民患者從中受益。但是，該政策要達到既定的目標，在覆蓋面的廣度和深度、政策效果及可持續(xù)性、成本控制、科學管理、質量保證等方面均面臨著種種挑戰(zhàn)。這項成果正是在這樣的背景下，以在江蘇省的實地調(diào)查為例，從需求角度分析如何推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展，提出現(xiàn)階段推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度過程中可能遇到的問題以及相應的對策。

　　這項成果根據(jù)世界衛(wèi)生組織對政府衛(wèi)生系統(tǒng)的要求，提出推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療必須遵循的三個原則：一是推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須促進農(nóng)村居民健康公平和醫(yī)療服務利用的公平，使窮人從中受益；二是推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須減少農(nóng)戶的醫(yī)療支出，減輕他們的疾病經(jīng)濟負擔；三是推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須使農(nóng)村居民自愿持續(xù)參加，使制度的運行維持在一個高覆蓋率的水平。成果圍繞以上內(nèi)容展開研究，主要內(nèi)容為：

　　第一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度演變和發(fā)展的背景描述。成果勾畫了我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革和發(fā)展的面貌，總結了江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變和發(fā)展，通過政策演變的回顧和梳理，可以看出，新中國成立后，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了舉世矚目的成就，但80年代后我國農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展緩慢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才流失、資金短缺、合作醫(yī)療由于失去了集體經(jīng)濟的支撐和自身管理方面存在問題而逐漸衰退，農(nóng)村居民喪失了醫(yī)療保障的覆蓋。新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年在全國開始試點以來，覆蓋率逐年提高，運行較為順利，并獲得了一定成效。

　　第二，農(nóng)戶健康風險的主要影響因素及健康風險的應對策略。成果分析了農(nóng)村居民的健康風險及其影響因素，重點探討了良好的健康狀況對人們生存和發(fā)展的重要性，分析了農(nóng)戶健康風險的影響因素及應對策略。研究結果表明，較好的社會經(jīng)濟狀況有利于緩解農(nóng)村居民的健康風險，低收入組居民較之于中等收入組和高收入組居民健康風險的影響因素更多，來源更廣泛，與其他應對健康風險的手段或措施相比較，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村居民應對健康經(jīng)濟風險的一種重要方式。

　　第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公平性問題。成果討論了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性，在現(xiàn)有研究的基礎上綜述了衡量健康公平和醫(yī)療利用公平的指標和計算方法，并以江蘇省為例，考察了江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在促進醫(yī)療公平中的作用。研究結果表明，調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用存在不公平，疾病加劇了貧窮，醫(yī)療支出更多地集中于收入較低的人群，這導致居民患病后產(chǎn)生的醫(yī)療費用進一步地加大了人群的貧富差距，然而，在實行新農(nóng)合的經(jīng)濟補償后，這種不公平程度有所改善。

　　第四，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策影響。成果從新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前的政策效果角度討論了目前該制度運行對農(nóng)民醫(yī)療服務利用、健康狀況和健康相關行為的影響。研究結果表明，調(diào)查地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策影響集中地表現(xiàn)在它減輕了患者的疾病經(jīng)濟負擔，因此，從需求的角度來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對其既定的政策目標起到了作用，并獲得了一定的成效。

　　第五，農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的影響因素。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循自愿參加的原則，農(nóng)民是合作醫(yī)療資金籌集的主要力量，因此，分析影響農(nóng)戶參加合作醫(yī)療的因素對于提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率具有重要意義，也是推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)實施的關鍵。成果利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點初期的調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了農(nóng)戶參加新農(nóng)合的影響因素，結果表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以戶為單位參加的制度安排抹平了農(nóng)民的個體特征對選擇行為的影響，有效地防止了逆向選擇行為的發(fā)生，一些經(jīng)濟因素和制度因素（家庭人均純收入、村干部對政策的重視程度和制度設計的差異）則是影響農(nóng)民參與新型合作醫(yī)療的重要因素。

　　保持優(yōu)良的健康狀況和獲得基本的醫(yī)療服務是人的一項基本權利，理論和實踐經(jīng)驗表明，醫(yī)療市場存在嚴重的外部性、信息不對稱和不確定性特征，政府在其中具有重要作用。成果的重要觀點是，在目前居民“看病難、看病貴”、醫(yī)療衛(wèi)生公平性差的背景下，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革必將更加重視政府的作用，醫(yī)療保健市場的市場失靈和醫(yī)療衛(wèi)生服務的準公共產(chǎn)品特性決定了我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向必須是堅持發(fā)揮政府的主導作用。作者認為，良好的健康狀態(tài)對人們生存和發(fā)展具有重要意義，農(nóng)村居民健康風險在老年人、單身女性和低收入者中表現(xiàn)得尤為突出，處于較差社會經(jīng)濟狀況的居民抗風險的能力更弱。由收入、教育和職業(yè)狀況一組變量反映的社會經(jīng)濟狀況對健康風險的影響表現(xiàn)出一致性，良好的社會經(jīng)濟狀況有利于緩解居民健康風險，較好的經(jīng)濟狀況可以部分地抹平其他因素給健康帶來的風險，但經(jīng)濟狀況較差的居民則不具備這種收入平滑風險的能力。由于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療能有效地減輕患者的疾病經(jīng)濟負擔，因此，從政策需要的角度來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能滿足農(nóng)村居民防范健康經(jīng)濟風險的需要，是目前農(nóng)村居民應對疾病經(jīng)濟風險的一個重要方式。作者認為，新農(nóng)合也承載著促進醫(yī)療公平性的歷史使命，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源仍存在不公平分布，經(jīng)濟狀況差的人，健康狀況也較差，醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的可得性也較差。因此，為了了解新農(nóng)合的公平性及其在促進醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性中的作用，作者比較了調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民無醫(yī)療支出的初始狀態(tài)、發(fā)生醫(yī)療支出后和新農(nóng)合補償后三種情景下醫(yī)療經(jīng)濟負擔的公平性，結果發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合能緩解農(nóng)戶由于患病而擴大的收入差距，新農(nóng)合對醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平利用有促進作用。作者認為，在討論某一政策影響或經(jīng)濟刺激對結果變量的影響時，關鍵在于科學方法的選擇。成果采用了工具變量法、倍差法、匹配法等專門應用于政策評價的計量方法，克服了單一采用時間序列數(shù)據(jù)或截面數(shù)據(jù)進行樣本比較的局限性，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策效果進行了科學的評價，因此成果的結論也更為可靠。

　　這項成果對未來公共衛(wèi)生政策的制定提供了信息，為目前農(nóng)村醫(yī)療改革提供政策評價的依據(jù)，因此具有深遠的學術價值和社會價值。成果提出了現(xiàn)階段大力推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一些建議：首先，從總的方向上來說，應繼續(xù)在廣大農(nóng)村地區(qū)大力推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，繼續(xù)加強政府在推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的作用。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療以保險原理為制度設計的基礎，同時也強調(diào)制度的保障功能，因此既要重點防范農(nóng)戶的大病風險，又不能忽視保小病，既要遵循保險大數(shù)原則的基本法則，又要保持較高的政策覆蓋率，實現(xiàn)農(nóng)村居民人人享有醫(yī)療保障的目標。其次，重視新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性中的作用，財政補貼應繼續(xù)加大力度向低收入地區(qū)、低收入農(nóng)戶傾斜，并對低收入農(nóng)戶實行新農(nóng)合與醫(yī)療救助相結合的政策。再次，完善政府農(nóng)村公共服務供給、提高農(nóng)村居民生活環(huán)境、提高農(nóng)村衛(wèi)生人員業(yè)務素質、進一步建設和完善醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供給體系，加強對藥品的管理和監(jiān)督，提高醫(yī)療服務質量，醫(yī)療衛(wèi)生各個部門通力合作，促進農(nóng)民健康。切實減輕農(nóng)戶疾病經(jīng)濟負擔，真正使最需要的人受益。最后，要堅持自下而上的需求導向，進一步完善新農(nóng)合制度安排，加強政府新農(nóng)合制度的宣傳和管理能力，對參合居民就診報銷的程序和規(guī)范性要求進行指導，探尋外出務工人員新農(nóng)合報銷制度，增加農(nóng)民對新農(nóng)合制度的滿意度。