家庭醫(yī)生制度是如何煉成的？

作為新醫(yī)改政策系統(tǒng)的核心之一，基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度發(fā)展不僅需要應(yīng)對幾個(gè)關(guān)鍵的銜接問題，即公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的有機(jī)銜接、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接、以及服務(wù)體系和保險(xiǎn)及貧困醫(yī)療救助之間的銜接等，而且還有解決不同系統(tǒng)銜接的相關(guān)激勵(lì)問題。上海市長寧區(qū)作為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的先行試點(diǎn)區(qū)，其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展與完善在經(jīng)歷了外在形態(tài)建設(shè)、管理機(jī)制建設(shè)、運(yùn)行機(jī)制建設(shè)和全科服務(wù)模式的構(gòu)建等階段之后，探索家庭責(zé)任醫(yī)生制度為回應(yīng)和解決上述新醫(yī)改繼續(xù)深化中面臨的核心銜接問題奠定了良好的基礎(chǔ)。2007年，長寧區(qū)在深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的基礎(chǔ)上，在全國率先提出了實(shí)施家庭責(zé)任醫(yī)生制度、提供家庭醫(yī)生服務(wù)的理念，并選取周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行試點(diǎn)，2009年，又選取程橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行擴(kuò)大試點(diǎn)，并于2010年總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)在全區(qū)推廣家庭責(zé)任醫(yī)生制。

一、家庭醫(yī)生責(zé)任制的設(shè)計(jì)與實(shí)施路徑

長寧區(qū)探索家庭醫(yī)生服務(wù)制度的實(shí)施路徑，主要是根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展水平和居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求，通過對人群的劃分，分階段、分步驟地推進(jìn)家庭醫(yī)生的實(shí)施；通過對服務(wù)內(nèi)容的劃分，分程度、分特色地覆蓋家庭醫(yī)生相關(guān)服務(wù)。

（一）逐層覆蓋的時(shí)間路徑

長寧區(qū)立足人群實(shí)際和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，將家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)過程按照人群的覆蓋順序和時(shí)間進(jìn)度五層同心圓結(jié)構(gòu)分階段、分步驟的開展。首先，以“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”人群（困難群體）為切入點(diǎn)和突破口探索實(shí)施家庭醫(yī)生制度，采取“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+基本醫(yī)療服務(wù)+政府醫(yī)療救助+社會(huì)組織醫(yī)療幫困”的基本醫(yī)療保障措施，緩解困難家庭、困難人員就醫(yī)問題，通過“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的相關(guān)優(yōu)惠政策的實(shí)施，率先在貧困人群中探索建立家庭醫(yī)生定點(diǎn)醫(yī)療制和社區(qū)首診制，開展雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)梯度就診，引導(dǎo)“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”人群有序就醫(yī)。

在家庭醫(yī)生制度覆蓋“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”特殊人群之后，結(jié)合不同人群對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求情況，首先選擇慢性病管理對象、殘疾人等已經(jīng)在社區(qū)接受了公共衛(wèi)生等相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人群進(jìn)行推廣，這些人群對于社區(qū)中心提供的慢病管理、殘疾人管理等公共衛(wèi)生服務(wù)有較大的需求，或已經(jīng)建立了較為穩(wěn)定的關(guān)系，推行家庭醫(yī)生制度也較為容易。之后，將范圍擴(kuò)大到轄區(qū)內(nèi)的老年人等重點(diǎn)管理對象，以開藥拿藥的基本醫(yī)療為工作突破口，結(jié)合基本醫(yī)療開展公共衛(wèi)生服務(wù)，將這部分人群納入家庭醫(yī)生的服務(wù)范圍。依托家庭醫(yī)生制服務(wù)，進(jìn)而推廣到對慢性病管理對象、殘疾人、老年人等重點(diǎn)管理對象的家庭，逐步將家庭中高血壓、糖尿病、腫瘤病人全部納入干預(yù)隨訪管理范圍。最后，隨著家庭醫(yī)生制度的逐級推廣、逐層覆蓋，通過同心圓的不斷外延分步驟、分階段、分重點(diǎn)地推廣覆蓋到全部家庭人群。

（二）按需服務(wù)與程度路徑

在現(xiàn)階段，考慮到以上不同人群的不同需求以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際發(fā)展情況，針對不同的人群提供不同的服務(wù)。一是為“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對象（困難群體）開展簽約式服務(wù)。以“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對象為切入口，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)：家庭醫(yī)生依照協(xié)議提供服務(wù)，給予醫(yī)療費(fèi)用減免等優(yōu)惠措施；通過醫(yī)療費(fèi)用減免等優(yōu)惠措施，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療和社區(qū)首診；根據(jù)患者病情開展梯度就診。二是為有需求的重點(diǎn)人群家庭開展約定式服務(wù)。為慢性病患者、老干部、歸僑重點(diǎn)人群家庭，提供約定式服務(wù)：為其提供隨訪、預(yù)約和健康干預(yù)服務(wù)，并逐步引導(dǎo)家庭成員到社區(qū)首診、參與社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)。三是以“按需服務(wù)、分類服務(wù)”為原則，逐步擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面。以“按需服務(wù)、分類服務(wù)”為原則，服務(wù)對象由“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對象家庭、慢性病患者家庭，逐步向60歲以上老年人家庭、全人群家庭擴(kuò)展，積極引導(dǎo)責(zé)任區(qū)居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

二、 長寧區(qū)家庭醫(yī)生制的政策突破與模式優(yōu)化

（一）政策突破點(diǎn)

在“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”基本醫(yī)療保障制度的政策支持下，以“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對象家庭為切入口，通過引導(dǎo)“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”家庭成員到社區(qū)（家庭醫(yī)生）首診、根據(jù)需要定向轉(zhuǎn)診，逐步探索建立有序診療機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診的政策突破。

定點(diǎn)醫(yī)療�！八尼t(yī)聯(lián)動(dòng)”基本醫(yī)療保障資金，由現(xiàn)有市、區(qū)醫(yī)療救助專項(xiàng)資金和區(qū)疊加醫(yī)療救助專項(xiàng)資金、臨時(shí)救助專項(xiàng)資金、社會(huì)募集資金和相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)減負(fù)、報(bào)銷或補(bǔ)助的返還金構(gòu)成。通過整合醫(yī)療相關(guān)經(jīng)費(fèi)資源，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療優(yōu)惠政策，向轄區(qū)內(nèi)的貧困人口提供價(jià)廉、優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生服務(wù)，通過優(yōu)惠措施引導(dǎo)四醫(yī)聯(lián)動(dòng)特殊人群定點(diǎn)醫(yī)療，有序就診。

社區(qū)首診。以“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對象為切入口，通過醫(yī)療費(fèi)用減免等優(yōu)惠措施，引導(dǎo)簽約對象到戶籍地所屬街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施社區(qū)首診。為了給社區(qū)首診創(chuàng)造更加有力的環(huán)境和條件，多家社區(qū)都開展了實(shí)施家庭醫(yī)生制預(yù)約門診的探索和嘗試。

梯度就診。結(jié)合“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”推行工作，強(qiáng)化“3－2－1”區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系，簽約家庭保障對象在中心由家庭醫(yī)生接診，根據(jù)患者病情予以全科診療、家庭病床、住院治療及區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)梯度就診。

（二） 家庭醫(yī)生服務(wù)模式的優(yōu)化

長寧區(qū)積極推進(jìn)家庭醫(yī)生多種特色試點(diǎn)工作，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心圍繞家庭醫(yī)生制主題，因地制宜、積極申報(bào)、開展試點(diǎn)項(xiàng)目，內(nèi)容涉及家庭醫(yī)生“13533”工作法、健康教育、健康門診、慢性病管理等方面，實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生服務(wù)的一種全新服務(wù)和質(zhì)的轉(zhuǎn)變。

家庭醫(yī)生工作室“13533”工作法，即以社區(qū)居民健康管理為中心（1個(gè)中心），依靠全科團(tuán)隊(duì)與中心的協(xié)同、中心與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)協(xié)同以及與社區(qū)資源的社區(qū)協(xié)同所產(chǎn)生的3個(gè)協(xié)同，向患者提供約定式、互動(dòng)式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測式的5類服務(wù)，以建立與社區(qū)居民長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系、健康促進(jìn)的伙伴關(guān)系以及與重點(diǎn)人群的重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系的3類關(guān)系，最終達(dá)到體現(xiàn)健康促進(jìn)、體現(xiàn)和諧醫(yī)患、體現(xiàn)政府服務(wù)意識的3個(gè)效果。

家庭醫(yī)生健康教育“5S”工作法，即通過引入5 S現(xiàn)場管理方法應(yīng)用于家庭健康教育領(lǐng)域，形成家庭醫(yī)生對于社區(qū)居民家庭開展健康教育的工作法。通過培訓(xùn)家庭醫(yī)生具體實(shí)施，遵從5S管理的五大步驟，幫助消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素、建立健康環(huán)境和健康路徑。

家庭醫(yī)生健康門診，即以系統(tǒng)整體論為方法論，以人為本、以健康為中心，向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型服務(wù)模式，注重病人參與決策與管理，注重運(yùn)用健康檔案、信息化技術(shù)提高慢性病管理率、控制率、有效率。

“社區(qū)慢性病立體化管理”模式，是以家庭醫(yī)生為核心，以社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)為平臺，信息化為基礎(chǔ)的社區(qū)慢性病防治模式。家庭醫(yī)生通過立體化的慢性病管理，即防治一體化管理、患者——家庭系統(tǒng)化管理、信息化全程動(dòng)態(tài)管理三個(gè)手段，使慢性病患者在社區(qū)得到系統(tǒng)、規(guī)范的治療和干預(yù)，使家庭醫(yī)生成為社區(qū)慢性病患者及其家庭值得信賴的健康管理者。

三、 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織模式的重構(gòu)：長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度運(yùn)行的配套措施

（一）組織架構(gòu)

首先，以家庭醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)協(xié)作與支持。建立以家庭醫(yī)生為核心的新型全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，理順團(tuán)隊(duì)內(nèi)各成員的職責(zé)分工與協(xié)作關(guān)系：全科團(tuán)隊(duì)長是全科團(tuán)隊(duì)的總協(xié)調(diào)者與管理者；家庭醫(yī)生是居民健康的主要服務(wù)者，同時(shí)還是健康信息的管理者、健康知識的傳播者、健康生活與行為的干預(yù)者及健康轉(zhuǎn)介服務(wù)的指引者；公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士是家庭醫(yī)生的工作助手與健康信息收集者。其次，以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與技術(shù)支持。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心五大系統(tǒng)之間既有分工又要有合作，因此通過發(fā)揮各系統(tǒng)對全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)同與支持作用，形成對全科團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生工作強(qiáng)有力的支持。中心管理系統(tǒng)尤其是質(zhì)控部門是中心業(yè)務(wù)工作的總協(xié)調(diào)和綜合管理部門，不僅承擔(dān)日常質(zhì)控管理工作，還承擔(dān)中心內(nèi)部和中心外部對全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)及家庭醫(yī)生的支持與協(xié)調(diào)工作。再次，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系。通過社區(qū)家庭醫(yī)生制工作的實(shí)施，逐步建立上下聯(lián)動(dòng)的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，形成區(qū)域醫(yī)療中心、公共衛(wèi)生中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“三中心”協(xié)同服務(wù)的格局。通過和二三級醫(yī)院開展協(xié)同服務(wù)關(guān)系，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、綠色通道、專家預(yù)約等服務(wù)的落實(shí)；通過和CDC、婦幼所建立合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)公衛(wèi)協(xié)同，進(jìn)行公衛(wèi)監(jiān)測并共同應(yīng)對突發(fā)事件。

1. 質(zhì)控體系與激勵(lì)機(jī)制

完善長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)控體系，建立區(qū)級層面、中心層面的多級質(zhì)控系統(tǒng)，通過衛(wèi)生管理中心的質(zhì)控考核和中心內(nèi)部的一級、二級質(zhì)控，從服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和滿意度三個(gè)方面對家庭醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)控考核，加強(qiáng)對家庭醫(yī)生的管理考核。此外，進(jìn)一步探索和完善家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，家庭醫(yī)生制服務(wù)工作經(jīng)費(fèi)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線管理，建立家庭醫(yī)生激勵(lì)和傾斜機(jī)制，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的積極性，并通過實(shí)施項(xiàng)目管理匹配專項(xiàng)資金，為家庭醫(yī)生制的開展提供保障。在周橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行“家庭醫(yī)生津貼”制度，對家庭醫(yī)生的績效考核和激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行了深入思考和探索。

2. 支持平臺、人才培養(yǎng)與信息化系統(tǒng)

長寧區(qū)衛(wèi)管中心通過鞏固和不斷優(yōu)化現(xiàn)有的政策和經(jīng)費(fèi)支持，積極爭取區(qū)發(fā)改委、財(cái)政局、人保局等相關(guān)部門的政策支持，加強(qiáng)與街鎮(zhèn)、居委會(huì)的溝通、合作，努力構(gòu)建家庭醫(yī)生制度實(shí)施開展的支持平臺，以保證家庭醫(yī)生制服務(wù)工作經(jīng)費(fèi)、人力資源配置等措施落實(shí)到位。長寧區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注重建立家庭醫(yī)生崗位培訓(xùn)制度，將家庭醫(yī)生崗位培訓(xùn)與繼續(xù)教育、崗位聘用、職稱聘用結(jié)合，組織開展系列培訓(xùn)，強(qiáng)化家庭醫(yī)生在基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)協(xié)調(diào)和服務(wù)溝通等方面的能力，提升家庭醫(yī)生的綜合服務(wù)能級。

為保障家庭醫(yī)生制度開展，長寧區(qū)在2011年進(jìn)一步強(qiáng)化家庭醫(yī)生的信息化技術(shù)支持，加快社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)。為了適應(yīng)家庭醫(yī)生工作模式要求，對家庭醫(yī)生工作平臺進(jìn)行開發(fā)和應(yīng)用，整合診療、家床、公共衛(wèi)生等信息模塊，使家庭醫(yī)生工作更為便捷。同時(shí)推出面向居民的公益性“醫(yī)健通”健康咨詢服務(wù)平臺，并完善居民電子健康檔案系統(tǒng)。

四、長寧區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制的經(jīng)驗(yàn)效果評價(jià)

通過改革實(shí)踐，目前，長寧區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了居委會(huì)家庭醫(yī)生全覆蓋，全區(qū)182個(gè)居委會(huì)全部配備了家庭醫(yī)生，并在各居委會(huì)建立了家庭醫(yī)生公示制度。截至2011年9月30日，接受家庭醫(yī)生制服務(wù)的共計(jì)28,014戶家庭，62,295人，基本覆蓋全區(qū)超過10%的家庭和人口。其中，簽約制服務(wù)家庭10133戶，“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對象就診41460人次，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生定點(diǎn)首診率100%、定點(diǎn)雙向轉(zhuǎn)診率100%，定向轉(zhuǎn)診5293人次，社區(qū)累計(jì)減免困難群體醫(yī)療費(fèi)用1819350.24元。另外，開展約定式服務(wù)家庭達(dá)到17881戶，服務(wù)對象已經(jīng)從“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)對象”逐步推廣到慢病病人等有需求的家庭。截止2011年9月，長寧區(qū)各社區(qū)建卡管理高血壓及糖尿病病人分別較2011年1月增加25.4%和42.2%，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以后，高血壓、糖尿病管理人數(shù)穩(wěn)中有升，有效管理率、高危人群控制率均有所上升。

根據(jù)課題組進(jìn)行的相關(guān)調(diào)研，被調(diào)查者對家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的評價(jià)都非常好，92.9%的居民表示家庭醫(yī)生給予的健康指導(dǎo)非常有用，96.7%的居民表示愿意聽取、接受家庭醫(yī)生給予的健康指導(dǎo)，94.8%的調(diào)查對象表示愿意向家庭醫(yī)生尋求幫助，居民與家庭醫(yī)生之間已經(jīng)建立了良好的信任關(guān)系。

長寧區(qū)以貧困人口為突破口，通過“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策的實(shí)施，在貧困人口中開展家庭醫(yī)生服務(wù)模式，并通過政策的引導(dǎo)推行定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診等就醫(yī)模式實(shí)現(xiàn)政策突破，引導(dǎo)患者有序就診，在一年的試點(diǎn)推行中取得了良好的成績，符合實(shí)際國情，也符合家庭醫(yī)生發(fā)展規(guī)律，是家庭醫(yī)生制度一次重要的實(shí)踐探索。但是不容忽視的是當(dāng)前仍然存在著一些問題需要解決和進(jìn)一步完善，應(yīng)當(dāng)尋求實(shí)現(xiàn)政策突破的放大效應(yīng)，將政策突破點(diǎn)——定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診復(fù)制擴(kuò)大到更廣泛的人群中。

五、家庭醫(yī)生責(zé)任制的進(jìn)一步完善

（一）尋求政策效應(yīng)放大的突破口

長寧區(qū)以貧困人口為突破口，通過“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策的實(shí)施，在貧困人口中開展家庭醫(yī)生服務(wù)模式，并通過政策的引導(dǎo)推行定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診等就醫(yī)模式實(shí)現(xiàn)政策突破，引導(dǎo)患者有序就診，在一年的試點(diǎn)推行中取得了良好的成績。當(dāng)前面臨的問題是如何實(shí)現(xiàn)政策突破的放大效應(yīng)，通過何種方式將政策突破點(diǎn)——定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診復(fù)制擴(kuò)大到更廣泛的人群中。在這個(gè)過程中需要進(jìn)一步探索在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)通過何種權(quán)益交換機(jī)制能夠讓患者居民放棄現(xiàn)有的自由就診的權(quán)利，選擇政府所倡導(dǎo)的定點(diǎn)醫(yī)療、有序就診等就醫(yī)模式，只有實(shí)現(xiàn)了權(quán)益交換的平衡，才能真正將家庭醫(yī)生制度所要實(shí)現(xiàn)的各種政策突破產(chǎn)生放大效應(yīng)，并為更廣泛的人群所接納。另外在尋求政策突破的時(shí)候，要結(jié)合當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的水平和時(shí)機(jī)，選擇重點(diǎn)內(nèi)容、重點(diǎn)人群實(shí)行重點(diǎn)支援、重點(diǎn)扶持。比如因?yàn)獒t(yī)療資源承載能力有限，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制在全人群中推廣基本難以實(shí)現(xiàn)，這時(shí)要選擇最迫切、最大量、最必須的需求人群重點(diǎn)進(jìn)行推廣。

（二） 重新塑造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)部與外部治理關(guān)系

隨著家庭醫(yī)生責(zé)任制的進(jìn)一步開展實(shí)施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)、外部的各種關(guān)系的界定、整合和協(xié)調(diào)將尤為重要。首先要將中心內(nèi)外部的各種關(guān)系明確的表示出來，只有明晰各種關(guān)系之后才能實(shí)現(xiàn)各方的協(xié)調(diào)，進(jìn)而通過協(xié)調(diào)的關(guān)系實(shí)現(xiàn)整合，最終明確各方責(zé)任，真正體現(xiàn)家庭醫(yī)生責(zé)任制中的責(zé)任要求。從內(nèi)部來看，隨著由全科服務(wù)模式的網(wǎng)格化管理向家庭醫(yī)生的網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)轉(zhuǎn)變的過程，當(dāng)前的條塊關(guān)系如何界定，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療、家庭醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)內(nèi)其他成員、團(tuán)隊(duì)和中心、專業(yè)業(yè)務(wù)條線和管理?xiàng)l線是怎樣的關(guān)系需要進(jìn)一步去梳理和明確。從外部來看，中心和二、三級醫(yī)院之間的醫(yī)療協(xié)同、與CDC等機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生協(xié)同以及社區(qū)協(xié)同這些協(xié)同體之間的協(xié)調(diào)關(guān)系是怎樣產(chǎn)生的都是需要關(guān)注的重點(diǎn)。

（三）提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率與價(jià)值內(nèi)涵

隨著家庭醫(yī)生制度的開展，長寧區(qū)各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了多種嘗試和探索，其間也產(chǎn)生了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，并取得了諸多成效，應(yīng)當(dāng)在之前工作的基礎(chǔ)之上總結(jié)社區(qū)開展家庭醫(yī)生制度的有效率的工作方式和運(yùn)行機(jī)制，比如醫(yī)護(hù)組合、慢病管理等公衛(wèi)工作的合并等運(yùn)行機(jī)制的嘗試。在此基礎(chǔ)之上同時(shí)探索破除某些舊的模式和機(jī)制，順應(yīng)當(dāng)前家庭醫(yī)生制度開展所需的條件要求，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體制機(jī)制的創(chuàng)新，為繼續(xù)深化家庭醫(yī)生服務(wù)制度掃清障礙，使得今后的工作開展的越來越順。通過制度的歸并、體制機(jī)制的創(chuàng)新、有效率的工作方式的推行，最終實(shí)現(xiàn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)的要求。

（四）推進(jìn)醫(yī)保簽約的家庭醫(yī)生制度的試驗(yàn)

通過家庭醫(yī)生引導(dǎo)社區(qū)居民有序醫(yī)療、有效轉(zhuǎn)診和有針對性的、個(gè)性化的健康管理，逐步提高簽約對象的健康水平，以實(shí)現(xiàn)“健康的人活得更健康，有病的人獲得有質(zhì)量，臨終的人活得有尊嚴(yán)”的目標(biāo)。對其中的慢性病患者，爭取實(shí)現(xiàn)其規(guī)范管理率、控制率以及慢性病患者的主要并發(fā)癥率等重要指標(biāo)有顯著的改進(jìn)。通過建立轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用管理機(jī)制，爭取實(shí)現(xiàn)簽約對象中慢性病患者的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支出合理可控。

（課題組首席專家梁鴻教授，復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院）

課題組供稿