孫連榮 王沛：和諧醫(yī)患關(guān)系的心理實(shí)質(zhì)

作者系國家社科基金重大項(xiàng)目“和諧醫(yī)患關(guān)系的心理機(jī)制及促進(jìn)技術(shù)研究”課題組成員、上海師范大學(xué)副教授；首席專家、上海師范大學(xué)教授

在我國古代，醫(yī)患互動(dòng)過程主要基于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的望聞問切形式，沒有第三者作為中介，醫(yī)患關(guān)系相對(duì)單純和諧。時(shí)至當(dāng)代，醫(yī)患互動(dòng)已從“以疾病為中心”的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，由此，日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系成為全社會(huì)關(guān)注的問題�；�于社會(huì)心理機(jī)制的剖析，探究醫(yī)患之間社會(huì)互動(dòng)過程及其特點(diǎn)，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的根本路徑之一。

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系心理機(jī)制模型，需要整合醫(yī)患互動(dòng)的結(jié)構(gòu)表征與動(dòng)態(tài)建構(gòu)過程兩部分。就結(jié)構(gòu)特征而言，可以醫(yī)療滿意度、醫(yī)患信任度及醫(yī)療方案服從性等作為基本心理或行為觀測(cè)指標(biāo)。就動(dòng)態(tài)建構(gòu)過程而言，包括就醫(yī)前零接觸的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患互動(dòng)過程中的人際醫(yī)患關(guān)系兩大遞進(jìn)性成分。二者相互作用，最終形成階段性較為穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。其中，群際關(guān)系的影響因素包括醫(yī)訊輿情傳播方式與醫(yī)療制度信任模式，二者交互形成動(dòng)態(tài)變化的群際醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患人際關(guān)系的影響因素包括醫(yī)患人際信任水平與醫(yī)患溝通模式。

首先，和諧醫(yī)患關(guān)系是隨社會(huì)心態(tài)變化不斷調(diào)整的一種社會(huì)關(guān)系。醫(yī)患社會(huì)心態(tài)是指一定時(shí)期內(nèi)社會(huì)中多數(shù)成員普遍共享的關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的基本認(rèn)知、情緒情感、態(tài)度立場(chǎng)和價(jià)值觀念。它是醫(yī)方或患方做出歸因、判斷和行為決策的重要影響變量，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系需要解決的首要問題。和諧社會(huì)心態(tài)主要可依托醫(yī)療輿情傳播的積極導(dǎo)向和醫(yī)療制度信任的建立共同塑造：在輿情傳播的引導(dǎo)作用下，醫(yī)患之間各自的利益訴求相互感染，媒體“親弱勢(shì)群體”的道德價(jià)值取向一定程度上也影響著和諧醫(yī)患關(guān)系的形成。醫(yī)療制度信任是和諧醫(yī)患關(guān)系的基本保障，通過對(duì)符合制度規(guī)定的行為的認(rèn)可與鼓勵(lì)，以及對(duì)違反制度規(guī)定的行為的懲戒，可將人們的行為控制在一定范圍內(nèi)，減少社會(huì)的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)，促使人們形成穩(wěn)定和諧的人際關(guān)系。

其次，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)護(hù)人員與患者在醫(yī)療活動(dòng)中構(gòu)建的一種特殊群際關(guān)系。醫(yī)患群際互動(dòng)中的社會(huì)心理機(jī)制差異，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系危機(jī)產(chǎn)生的根源。這類根源具體通過群際認(rèn)知偏差、群際認(rèn)同錯(cuò)位以及社會(huì)距離疏遠(yuǎn)等機(jī)制得以表現(xiàn)。其中，群際認(rèn)知偏差主要可由群體刻板印象偏差和元刻板印象偏差構(gòu)成。對(duì)于醫(yī)患群體雙方而言，在醫(yī)患沖突的社會(huì)氛圍下，患者可能容易形成“醫(yī)生沒有職業(yè)道德、見死不救”的消極刻板印象，而醫(yī)務(wù)工作者則可能形成“患者無知、蠻不講理”的消極刻板印象。醫(yī)患雙方會(huì)因群體身份表征及相互接觸程度產(chǎn)生不同的刻板印象偏差，進(jìn)而影響醫(yī)患群際信任關(guān)系形成。與刻板印象相比，元刻板印象會(huì)對(duì)群際關(guān)系產(chǎn)生更深刻持久的影響。個(gè)體知覺到自己被外群體消極看待，可能會(huì)形成拒絕敏感性，產(chǎn)生更多的交往排斥預(yù)期，在群際接觸中表現(xiàn)為易于感知和過度反應(yīng)。元刻板印象的性質(zhì)取決于兩個(gè)群體之間以往的關(guān)系，如果存在長(zhǎng)期的競(jìng)爭(zhēng)，或曾經(jīng)有過沖突，那么元刻板印象主要是消極的。由此推測(cè)，當(dāng)醫(yī)生感到自己在被患者評(píng)價(jià)時(shí)，他們認(rèn)為患者會(huì)根據(jù)刻板印象來看待自身；如果醫(yī)生意識(shí)到自己的群體被污名化后，就會(huì)更加關(guān)注外群體如何看待他們，并認(rèn)為自身行為被外群體成員用消極的刻板印象加以解釋，進(jìn)而增強(qiáng)不信任感。

與此同時(shí)，在社會(huì)轉(zhuǎn)型和醫(yī)療體制改革的共同作用下，醫(yī)患雙方也極易發(fā)生對(duì)彼此行為模式的錯(cuò)誤期待，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系失諧。此外，群際之間的社會(huì)距離也是影響群際關(guān)系的關(guān)鍵因素。對(duì)于醫(yī)患關(guān)系而言，醫(yī)方與患方之間的社會(huì)距離越近、互動(dòng)越頻繁，彼此產(chǎn)生的心理收益越大，群際關(guān)系也會(huì)越和諧。因此，可結(jié)合外在行為模式、內(nèi)在行為模式與神經(jīng)活動(dòng)模式三個(gè)層面，探討醫(yī)患群體刻板印象的形成機(jī)制及其內(nèi)在發(fā)展規(guī)律；同時(shí)，可從群際關(guān)系動(dòng)態(tài)構(gòu)建的角度，在理論上解析醫(yī)患群際關(guān)系因素對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的影響狀況，探討群際關(guān)系因素的具體影響路徑，進(jìn)而形成通過矯正醫(yī)患群際關(guān)系因素來提高醫(yī)患關(guān)系和諧程度的促進(jìn)策略。

再次，醫(yī)患和諧關(guān)系也是在具體醫(yī)護(hù)人員與病患之間的人際互動(dòng)中逐步形成的。在此過程中，基于醫(yī)患個(gè)體之間的人際互動(dòng)形成的醫(yī)患人際信任關(guān)系占據(jù)主要地位。醫(yī)患信任關(guān)系的建立和維護(hù)主要受到醫(yī)患互動(dòng)過程中情境因素的影響，包括醫(yī)患互動(dòng)開始前的穩(wěn)定性情境因素與互動(dòng)開始后的即時(shí)性情境因素，二者經(jīng)由醫(yī)患之間對(duì)彼此的良好認(rèn)知而對(duì)醫(yī)患信任產(chǎn)生重要影響。其中，穩(wěn)定性情境因素指患者就醫(yī)前已存在的癥狀、就醫(yī)環(huán)境等因素。即時(shí)性情境因素指醫(yī)患互動(dòng)發(fā)生時(shí)的具體情境設(shè)定�？蓪⑵鋭澐譃榕c醫(yī)療直接相關(guān)的情境因素和與互動(dòng)結(jié)構(gòu)相關(guān)的情境因素兩部分：前者包括疾病及其嚴(yán)重程度與應(yīng)激源，后者包括信任形成中關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)信息。人們可通過對(duì)構(gòu)成醫(yī)患互動(dòng)背景的各類情境因素的考察研究醫(yī)患信任的發(fā)生機(jī)制，探索建立醫(yī)患人際信任關(guān)系的具體路徑、方法與評(píng)價(jià)體系。

最后，對(duì)于互動(dòng)性醫(yī)患關(guān)系而言，醫(yī)患溝通也是影響和諧醫(yī)患關(guān)系的重要因素。有效的醫(yī)患溝通主要受信息互動(dòng)模式和溝通交往模式的影響，前者著重于溝通中的信息特征，涉及醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬之間的信息對(duì)稱性以及醫(yī)患之間的個(gè)體印象形成等；后者著重于溝通本身的方法，如言語/非言語溝通技巧、歸因方式和共情能力等。在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)患雙方的交往體驗(yàn)會(huì)經(jīng)淺層歸因及深層歸因后形成對(duì)對(duì)方的最終評(píng)價(jià)�？梢姡瑲w因在具體人際交往信息形成關(guān)系模式的過程中起到重要作用。此外，共情能力對(duì)于積極的溝通方式也有重要影響。綜上，醫(yī)患雙方溝通模式中的信息獲得和方法使用，很大程度上決定了醫(yī)患和諧關(guān)系的建立和維持，是醫(yī)患關(guān)系動(dòng)態(tài)變化的根源。

基于對(duì)和諧醫(yī)患關(guān)系心理實(shí)質(zhì)的理論模型剖析及以上四個(gè)觀點(diǎn)的實(shí)證驗(yàn)證，相關(guān)研究的最終目標(biāo)在于開發(fā)具有監(jiān)測(cè)和預(yù)警功能的醫(yī)患和諧關(guān)系系統(tǒng)：一是基于醫(yī)患關(guān)系形成過程的實(shí)驗(yàn)研究和行為測(cè)量結(jié)果，采集相應(yīng)的行為指標(biāo)、生理生化數(shù)據(jù)；二是將引入復(fù)雜系統(tǒng)突變理論，結(jié)合醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)患群際信任指標(biāo)、醫(yī)患社會(huì)心態(tài)指標(biāo)和醫(yī)患溝通指標(biāo)，建構(gòu)多維度、多水平的醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并應(yīng)用突變理論中模糊集的突變級(jí)數(shù)方法對(duì)該體系進(jìn)行預(yù)測(cè)力分析，甄選核心有效的醫(yī)患關(guān)系預(yù)測(cè)指標(biāo)；三是開發(fā)具有信息集成分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)功能的動(dòng)態(tài)管理工具，建立逐級(jí)評(píng)估與預(yù)警的理論體系，構(gòu)建具有檢測(cè)和預(yù)測(cè)功能的醫(yī)患關(guān)系綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)構(gòu)及其突變模型；四是設(shè)計(jì)實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)系統(tǒng)，根據(jù)綜合理論模型及預(yù)警系統(tǒng)的實(shí)施檢驗(yàn)相應(yīng)促進(jìn)策略，提升醫(yī)患關(guān)系和諧水平。