城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療費(fèi)用增長影響因素測度及控制機(jī)制仿真研究

山東財(cái)經(jīng)大學(xué)張瑩主持完成的國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療費(fèi)用增長影響因素測度及控制機(jī)制仿真研究”（項(xiàng)目批準(zhǔn)號為：13CGL136），最終成果為同名研究報(bào)告。課題組成員有：張瑩、賈海彥、高宇、岳毅、李真、張肇中、羅微、金博軼。

一  研究的目的和意義

社會醫(yī)療保險(xiǎn)是社會保障體系中重要的組成部分，也是公民基本健康權(quán)的保障，其制度設(shè)計(jì)具有復(fù)雜性、受益可及性等基本特點(diǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)二元的醫(yī)保制度的弊端日益顯露，為了進(jìn)一步解決原有醫(yī)療體系的問題，滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，使農(nóng)村居民也能享受到和城鎮(zhèn)居民一樣的醫(yī)療服務(wù)，必須進(jìn)一步推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)療均等化工作，并針對性地對我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革。黨的十九大報(bào)告中指出基本醫(yī)療保險(xiǎn)在維護(hù)社會穩(wěn)定、保障民生方面的重要意義和價(jià)值，強(qiáng)調(diào)要繼續(xù)推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)的社會醫(yī)療保障體系的建立，進(jìn)一步形成一體化的社會保障體系，最大限度地滿足人民群眾的需求，積極引導(dǎo)全民參保，真正落實(shí)社會保障對人民的保障功能�！皟杀：弦弧币呀�(jīng)成為當(dāng)前階段有效優(yōu)化原有醫(yī)保制度的關(guān)鍵策略，醫(yī)保合并后形成的全新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度能夠充分發(fā)揮醫(yī)保的保障功能，提高了我國居民特別是農(nóng)村居民的醫(yī)療保障程度，進(jìn)而提升全民健康水平。

長期以來我國醫(yī)療費(fèi)用快速增長，若兩保合一之后無法有效控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，則有可能造成社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的入不敷出，醫(yī)療保險(xiǎn)無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致政策失靈。黨的十八大報(bào)告也強(qiáng)調(diào)需引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制費(fèi)用，加強(qiáng)控費(fèi)改革精細(xì)化管理、強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，形成責(zé)任主體明確、管理服務(wù)高效、利于控制費(fèi)用、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的衛(wèi)生管理體制。故而，控費(fèi)是整個醫(yī)療改革中的關(guān)鍵問題，也制約著我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革效果。如何在擴(kuò)大基本社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、提高保障程度的前提下，有效合理地控制醫(yī)療費(fèi)用增長，已經(jīng)成為目前醫(yī)改的重中之重。

基于此，本課題在我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景之下，以山東省為例，對2010~2017年的人均衛(wèi)生支出總費(fèi)用（PHE，元/人）、65歲及以上老年人口比例（A65P，%）、嬰兒死亡率（IMR，‰）、政府衛(wèi)生支出占一般公共預(yù)算支出比重（RATE，%）、衛(wèi)生支出總費(fèi)用占GDP比重（HEPG，%）五個指標(biāo)的宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，通過理論分析人均衛(wèi)生支出總費(fèi)用的影響因素后，采用逐步回歸的方式對人均衛(wèi)生支出總費(fèi)用進(jìn)行了驗(yàn)證性回歸分析，進(jìn)而得到影響我國衛(wèi)生支出總費(fèi)用增長的影響因素。在此基礎(chǔ)上，選擇了具有代表性的三級甲等醫(yī)院住院病患的診療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)選擇2014~2018年四個病種的病患共計(jì)13938條診療記錄，病患來自該省近30個市縣區(qū)，覆蓋省直醫(yī)保、城市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三個醫(yī)保類型。分別對同病種、相似年齡段的病患進(jìn)行了醫(yī)療支出總費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)用、檢查費(fèi)用等明細(xì)進(jìn)行了非參數(shù)檢驗(yàn)中獨(dú)立樣本中位數(shù)檢驗(yàn)（Independent�睸amples Median�睺est）和獨(dú)立樣本K-W檢驗(yàn)（Independent�睸amples Kruskal�瞁allis Test）對不同參保類型病患各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行差異性分析，以最終確定影響醫(yī)療費(fèi)用增長的最主要因素中存在道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的衛(wèi)生費(fèi)用增加�；�于委托-代理理論采用博弈論工具，系統(tǒng)分析社會醫(yī)療保險(xiǎn)市場中主體行為及策略選擇，最終得到主體策略均衡解�；�于NetLogo仿真平臺，構(gòu)建了三類主體（醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病患）的動態(tài)博弈仿真模型，通過模擬，建立一個可行的控制醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)節(jié)策略機(jī)制，以促使系統(tǒng)均衡發(fā)展。

二  成果的主要內(nèi)容

該成果采用交叉學(xué)科移植綜合分析方法，以經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)的交叉為論證視角，綜合運(yùn)用系統(tǒng)論、計(jì)量經(jīng)濟(jì)分析、博弈論、仿真實(shí)驗(yàn)等前沿理論、方法探究我國醫(yī)療費(fèi)用增長的主要原因及影響因素——道德風(fēng)險(xiǎn)，并針對該因素進(jìn)行控制機(jī)制設(shè)計(jì)，并提出切實(shí)可行的費(fèi)用控制的政策建議。成果的主要內(nèi)容包括以下幾個方面。

（1）我國醫(yī)療費(fèi)用增長影響因素測度。本課題在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下將醫(yī)療費(fèi)用增長因素分為合理增長因素和不合理增長因素，其中合理增長因素包括：經(jīng)濟(jì)增長、人口老齡化程度和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步；而不合理增長因素包括：醫(yī)療保險(xiǎn)的引入、醫(yī)方誘導(dǎo)需求等。首先構(gòu)建我國衛(wèi)生支出總費(fèi)用影響因素線性模型，然后選擇人均衛(wèi)生支出總費(fèi)用（PHE，元/人）來代表衛(wèi)生支出總費(fèi)用并進(jìn)行實(shí)證分析，對我國醫(yī)療費(fèi)用的增長進(jìn)行多因素分析，結(jié)果可知，道德風(fēng)險(xiǎn)為拉動醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要因素。在此基礎(chǔ)上，選取山東省代表性三甲醫(yī)院的住院病患費(fèi)用數(shù)據(jù)，對同病種、相似年齡段的病患進(jìn)行了醫(yī)療支出總費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)用、檢查費(fèi)用等明細(xì)進(jìn)行了非參數(shù)檢驗(yàn)中獨(dú)立樣本中位數(shù)檢驗(yàn)（Independent�睸amples Median�睺est）和獨(dú)立樣本K-W檢驗(yàn)（Independent�睸amples Kruskal�瞁allis Test）對不同參保類型病患各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行差異性分析，以最終確定影響醫(yī)療費(fèi)用增長的最主要因素中存在道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的衛(wèi)生費(fèi)用增加。

（2）我國醫(yī)療費(fèi)用增長主因素——道德風(fēng)險(xiǎn)博弈分析。根據(jù)影響因素測度的結(jié)果可知，引入社會醫(yī)療保險(xiǎn)后，大量存在的道德風(fēng)險(xiǎn)是造成我國醫(yī)療費(fèi)用增長的最主要因素，具體表現(xiàn)為醫(yī)方誘導(dǎo)需求、患者過度消費(fèi)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)供給方的監(jiān)管惰性及逆向選擇。故而本部分從微觀角度利用博弈論工具，建立起包括醫(yī)療產(chǎn)品供給者、醫(yī)療產(chǎn)品需求者、醫(yī)療保險(xiǎn)三主體的多個動態(tài)博弈模型，剖析引入社會醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)療市場中的主體在利益最大化前提下的行為及策略選擇，并探究主體博弈均衡解，為有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

（3）我國醫(yī)療費(fèi)用增長控制的仿真模型構(gòu)建。在利用博弈論分析明確醫(yī)療費(fèi)用增長問題形成的理論機(jī)制與邏輯模型的基礎(chǔ)上，運(yùn)用仿真建模技術(shù)，構(gòu)建醫(yī)療費(fèi)用增長問題系統(tǒng)仿真模型，設(shè)定模型合理假設(shè)，篩選系統(tǒng)模型重要變量，確定影響因素主要函數(shù)關(guān)系。構(gòu)建一個包含監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管概率、監(jiān)管成本，醫(yī)生主體道德風(fēng)險(xiǎn)概率、合謀收益與懲罰成本，病患主體道德風(fēng)險(xiǎn)概率、合謀收益與懲罰成本八個參數(shù)的多主體博弈動態(tài)模型（Dynamic Model of Multi�睞gent Game）。通過對模型中關(guān)鍵參數(shù)——監(jiān)管發(fā)現(xiàn)概率設(shè)定初始值，對該模型進(jìn)行了仿真模擬，施加不同強(qiáng)度的干預(yù)，以發(fā)現(xiàn)在監(jiān)管概率不同水平下，醫(yī)生主體和病患主體的道德風(fēng)險(xiǎn)概率的變化，以及相應(yīng)主體數(shù)量的變化趨勢，同時(shí)也通過指數(shù)函數(shù)對監(jiān)管成本的變化進(jìn)行模擬，為醫(yī)療費(fèi)用增長問題解決的衛(wèi)生政策制定提供理論與實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

（4）我國醫(yī)療費(fèi)用增長控制機(jī)制設(shè)計(jì)與政策建議。本部分在博弈及仿真結(jié)論的基礎(chǔ)上，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下，提出我國醫(yī)療費(fèi)用增長的有效控制機(jī)制及相關(guān)建議。首先設(shè)計(jì)出以混合式醫(yī)療費(fèi)用償付方式為基礎(chǔ)的費(fèi)用控制機(jī)制，在此機(jī)制框架下，具體提出償付機(jī)制改革、完善醫(yī)療監(jiān)督體系、建立藥品生產(chǎn)流通體系、設(shè)置醫(yī)務(wù)工作人員激勵機(jī)制的具體政策建議，以實(shí)現(xiàn)有效控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的目標(biāo)。探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，為有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長提供綜合、合理、可行的政策建議，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，最終確保我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展實(shí)現(xiàn)效率與公平相結(jié)合。

該成果基于實(shí)證分析、博弈分析及仿真模擬的基本結(jié)論，提出的費(fèi)用控制政策建議如下。

（1）混合式醫(yī)療費(fèi)用償付機(jī)制是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要機(jī)制。該機(jī)制由四個主體構(gòu)成：政府在我國社會醫(yī)療保障制度體系中處于絕對的主導(dǎo)地位，從宏觀層面對社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行總規(guī)劃與總設(shè)計(jì)；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一方面嚴(yán)格履行政府所制定的各種目標(biāo)、方針、法律、法規(guī)，另一方面擔(dān)負(fù)著對醫(yī)療保險(xiǎn)的參與者即醫(yī)患雙方進(jìn)行監(jiān)督的任務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接面對患者，直接參與醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制的實(shí)施，其利益受具體醫(yī)療費(fèi)用償付機(jī)制的直接影響，是保證醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制有效運(yùn)行的關(guān)鍵部門，在很大程度上影響著機(jī)制的運(yùn)行，決定了機(jī)制運(yùn)行的成敗；參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者為醫(yī)療產(chǎn)品、醫(yī)療服務(wù)的直接需求方，是費(fèi)用控制機(jī)制的主要對象，該機(jī)制能夠顯著地抑制患者在診療過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（2）在全國試點(diǎn)并全面實(shí)施混合式醫(yī)療費(fèi)用償付方式需要首先以政策的形式予以確定，使其具備法定地位，以試點(diǎn)先行、逐步推進(jìn)為基本方向與方針，確�；旌鲜结t(yī)療費(fèi)用償付方式有步驟分階段地全面實(shí)行。在社區(qū)醫(yī)院實(shí)施以按人頭付費(fèi)的償付方式，輔之以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的償付方式，積極推進(jìn)社區(qū)首診制度。大型綜合性醫(yī)院啟動混合費(fèi)用償付的創(chuàng)新形式，遵循費(fèi)用總額預(yù)付的支付原則，在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上充分考慮不同病種、不同就醫(yī)人數(shù)、不同項(xiàng)目的區(qū)別，與按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)相結(jié)合，建立混合式醫(yī)療費(fèi)用償付方式。

（3）完善醫(yī)療監(jiān)督體系，建立合理的藥品生產(chǎn)流通體制。將社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從政府部門中獨(dú)立出來，逐漸減少政府對其經(jīng)營管理的干預(yù)，在符合一定條件的基礎(chǔ)上，也可以嘗試把商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或基金管理機(jī)構(gòu)納入社保管理體系的工作中，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行有效管理。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司與大型基金管理公司的引入能夠充分發(fā)揮監(jiān)管的職能，也能夠有效降低政府在財(cái)政和管理方面的負(fù)擔(dān)。建立合理的藥品生產(chǎn)、流通體制。全面構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化、規(guī)范化的藥企體系，研發(fā)企業(yè)的核心技術(shù)，提高生產(chǎn)效率，增強(qiáng)市場競爭力。從嚴(yán)制定藥品的治療標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建科學(xué)、完善的藥品質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步推進(jìn)“醫(yī)”“藥”分離，特別是大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完善其藥房的托管模式，加強(qiáng)對藥房的監(jiān)督。

（4）建立醫(yī)務(wù)人員有效激勵機(jī)制，強(qiáng)化職業(yè)道德。全面建立醫(yī)務(wù)人員薪酬績效考核體系。將個人的績效收入水平與醫(yī)療服務(wù)能力掛鉤，構(gòu)建長效的績效考核機(jī)制。新的薪酬模式，應(yīng)割斷醫(yī)務(wù)人員個人收入與科室收入直接掛鉤的關(guān)系，切斷醫(yī)務(wù)人員個人收入與處方用藥、檢查項(xiàng)目等間接掛鉤的關(guān)系，全面打造緊緊圍繞公益為中心，并在一定程度上保障經(jīng)濟(jì)效益的考核機(jī)制。建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。將效率與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用等因素相結(jié)合進(jìn)行綜合考慮。對醫(yī)務(wù)工作人員的考核應(yīng)引入公眾的積極參與，重視公眾對醫(yī)務(wù)工作人員、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度評價(jià)，以此激勵醫(yī)務(wù)工作人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

三  成果的主要價(jià)值

該成果基于我國醫(yī)療費(fèi)用過快增長和公平性下降的現(xiàn)實(shí)，從宏觀的醫(yī)療衛(wèi)生制度的總體安排和微觀的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度主體互動行為分析兩個方面進(jìn)行闡述，探討有效的醫(yī)療費(fèi)用增長控制機(jī)制，確保醫(yī)療系統(tǒng)穩(wěn)定健康發(fā)展。該成果的理論與實(shí)踐價(jià)值主要體現(xiàn)在：（1）在理論方面：利用現(xiàn)代計(jì)量方法、博弈論工具分析醫(yī)療費(fèi)用增長的主要影響因素及控制策略，通過模型仿真得到具有針對性的醫(yī)療費(fèi)用控制策略，為有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長提供理論參考。（2）在實(shí)踐方面：①對切實(shí)減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，確保基本醫(yī)療服務(wù)保障公平性和我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革順利推進(jìn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義；②對醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制綜合改革推進(jìn)、國民健康政策完善、醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)，最終確保安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)供給具有重要現(xiàn)實(shí)意義。